予約フォーム 【注】当日午前8時を過ぎてからのご予約は、お電話(043-275-5178)からお願いします 1:患者様情報入力 ■ お名前 [必須] お名前を入力してください ■ メールアドレス [必須] メールアドレスを正しく入力してください ※折り返しの連絡は、Gmailからいたします。 Gmailからのメールが受信できるメールアドレスをご記入ください。 ■ 電話番号1 [必須] 電話番号を正しく入力してください ※日中に連絡がつく電話番号をご記入ください。 ■ 電話番号2 [任意] ■ 郵便番号 [任意] ■ 住所 [任意] ■ 当院のご利用は初めてですか? [必須] 初めて 2回目以降 入力してください ※初めての方で、自費診療をご希望の方は、初診料(1000円+税)をいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。 ■ 診察券番号 [任意] ※2回目以降の方で、分かる方はご記入ください。4桁以下の数字です。 2:施術内容選択 施術内容 を参考に、受けたい施術を選択してください。 一度に受けられる施術は 1メニューまで です。2種類以上の施術を受けたい場合、お問い合わせ欄にてご相談いただくか、別日にお取り直しください。 ■ 施術選択 [必須] 【選択してください】◇保険診療 ※【注】参照◇保険診療+自費マッサージ10分【+1100円】 ※【注】参照◇保険診療+自費マッサージ20分【+2200円】 ※【注】参照◇保険診療+鍼【+1650円~】 ※【注】参照◇保険診療+お灸【+550円~】 ※【注】参照◆お手軽メンテ(電気治療+マッサージ)【1350円】◆お手軽メンテ(電気治療+マッサージ)+追加自費診療(鍼or灸or追加マッサージ)【1350円+追加料金】◆からだメンテナンス30分(鍼・灸・マッサージから選択、あるいは併用)【3300円】◆からだメンテナンス60分(鍼・灸・マッサージから選択、あるいは併用)【5500円】◆テーピング※テープのみ、マッサージなどの治療はありません【110円~】◆耳ツボ療法※マッサージなどの治療はありません【1100円~1430円】◇KOBA式体幹トレーニング25分【1人2200円】◇KOBA式体幹トレーニング50分【1人4400円】◇EMSによる筋トレ※筋トレのみ、マッサージなどの治療はありません【7分550円】◆美容鍼お顔集中【3300円】◆美容鍼お顔集中コースしっかり【4950円】◆美容鍼全身コース【3300円】◆美容鍼全身コースしっかり【4950円】◇シニア向け転ばない体操セット【1650円】◇爪切り【初回1650円、2回目以降1100円】◆交通事故治療・労災 入力してください 【注】保険診療に関して 接骨院で、健康保険の対象として診察できる疾患は基本、いつ、どこで、何をして痛くなったか、が説明できる、捻挫・打撲・挫傷・脱臼・骨折というような、いわゆる急性の怪我のみになります。 よって、患者様が保険診療を希望されても、症状が健康保険の対象外(保険が使えない)可能性があります。 詳しくは、保険診療のページをご覧ください。 ご自身の症状が保険の対象になるかどうか、事前に相談したい方はお電話(℡.043-275-5178)でご連絡ください。 3:第1希望日時 【注】当日午前8時を過ぎてからのご予約は、お電話(043-275-5178)からお願いします 上の予約状況表が表示されない時は、 予約状況表を新しいタブで開いてください 。 【注】日時の選び方について 当院の診療カレンダーはトップページでご覧になれます。 時間を選ぶ際は、必ず予約状況をご覧になり、○の枠がある時間帯をお選びください。 メニューによって必要になる枠数が異なります。ご希望のメニューが何枠必要なメニューなのか、下の表でご確認ください。 ○の枠が連続して続いている必要があります。ご注意ください。 当院を初めてご利用になる方は、下記の枠数より2つ以上多く○がある時間帯をご選択いただくと、より予約が取りやすくなります。○×1枠◇保険診療、◆お手軽メンテ、◆テーピング、◆耳ツボ療法、◇EMSによる筋トレ、◆交通事故治療・労災○×2枠◇保険診療+自費マッサージ10分、◇保険診療+鍼、◇保険診療+お灸、◆お手軽メンテ+追加自費診療、◇爪切り○×3枠◇保険診療+自費マッサージ20分、◆からだメンテナンス30分、◇KOBA式体幹トレーニング25分、◆美容鍼お顔集中、◆美容鍼全身コース、◇シニア向け転ばない体操セット○×4枠◆からだメンテナンス60分、◇KOBA式体幹トレーニング50分、◆美容鍼お顔集中コースしっかり、◆美容鍼全身コースしっかり ■ 日にち [必須] 入力してください ■ 時刻 [必須] 午前 :月/火/水/木/土/日/祝 9時~10時 10時~11時 11時~12時 午後1:日曜日のみ 12時~13時 13時~14時 14時~15時 午後2:月/水/木/金/土 16時~17時 17時~18時 18時~19時 19時~20時 20時~21時 入力してください ※複数選択が可能です 4:第2希望日時 ■ 日にち [任意] ■ 時刻 [任意] 午前 :月/火/水/木/土/日/祝 9時~10時 10時~11時 11時~12時 午後1:日曜日のみ 12時~13時 13時~14時 14時~15時 午後2:月/水/木/金/土 16時~17時 17時~18時 18時~19時 19時~20時 20時~21時 ※複数選択が可能です 5:第3希望日時 ■ 日にち [任意] ■ 時刻 [任意] 午前 :月/火/水/木/土/日/祝 9時~10時 10時~11時 11時~12時 午後1:日曜日のみ 12時~13時 13時~14時 14時~15時 午後2:月/水/木/金/土 16時~17時 17時~18時 18時~19時 19時~20時 20時~21時 ※複数選択が可能です 6:お問い合わせ ■ お問い合わせ [任意] ※ご不明な点、ご要望などございましたら何でもお書きください ■ 当院の ご予約に関する注意事項 をお読みになり、ご了承ください。 [必須] 了承する 当院の ご予約に関する注意事項 をお読みになり、ご了承ください。 ■ 希望日時▲で、 予約状況表 の ○ の時間を選んでいることを確認してください。 [必須] 確認した 予約希望日時▲で、 予約状況表 の ○ の時間を選んでいることを確認してください。 【注】送信しただけでは、予約は確定しません 送信された内容を、担当者が確認し、患者様に返信することで予約が確定します。 それまで予約は確定していませんのでご注意ください。 【注】お支払い方法は現金のみとなります クレジットカードやバーコード決済はご利用いただけません。ご了承ください。 【注】当日午前8時を過ぎてからのご予約は、お電話(043-275-5178)からお願いします If you are a human, ignore this field 戻る 確認画面へ