予約フォーム

【注】当日午前8時を過ぎてからのご予約は、お電話(043-275-5178)からお願いします
1:患者様情報入力

 お名前を入力してください
 

 メールアドレスを正しく入力してください
 
※折り返しの連絡は、Gmailからいたします。
Gmailからのメールが受信できるメールアドレスをご記入ください。

 電話番号を正しく入力してください
 
日中に連絡がつく電話番号をご記入ください。

 

 

 

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※初めての方で、自費診療をご希望の方は、初診料(1000円+税)をいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

 
※2回目以降の方で、分かる方はご記入ください。4桁以下の数字です。



2:施術内容選択
施術内容 を参考に、受けたい施術を選択してください。 一度に受けられる施術は 1メニューまで です。2種類以上の施術を受けたい場合、お問い合わせ欄にてご相談いただくか、別日にお取り直しください。

 入力してください
 
【注】保険診療に関して
接骨院で、健康保険の対象として診察できる疾患は基本、いつ、どこで、何をして痛くなったか、が説明できる、捻挫・打撲・挫傷・脱臼・骨折というような、いわゆる急性の怪我のみになります。 よって、患者様が保険診療を希望されても、症状が健康保険の対象外(保険が使えない)可能性があります。 詳しくは、保険診療のページをご覧ください。
ご自身の症状が保険の対象になるかどうか、事前に相談したい方はお電話(℡.043-275-5178)でご連絡ください。



3:第1希望日時
【注】当日午前8時を過ぎてからのご予約は、お電話(043-275-5178)からお願いします
上の予約状況表が表示されない時は、 予約状況表を新しいタブで開いてください
【注】日時の選び方について
当院の診療カレンダーはトップページでご覧になれます。
時間を選ぶ際は、必ず予約状況をご覧になり、○の枠がある時間帯をお選びください。
メニューによって必要になる枠数が異なります。ご希望のメニューが何枠必要なメニューなのか、下の表でご確認ください。 ○の枠が連続して続いている必要があります。ご注意ください。
当院を初めてご利用になる方は、下記の枠数より2つ以上多く○がある時間帯をご選択いただくと、より予約が取りやすくなります。
○×1枠◇保険診療、◆お手軽メンテ、◆テーピング、◆耳ツボ療法、◇EMSによる筋トレ、◆交通事故治療・労災
○×2枠◇保険診療+自費マッサージ10分、◇保険診療+鍼、◇保険診療+お灸、◆お手軽メンテ+追加自費診療、◇爪切り
○×3枠◇保険診療+自費マッサージ20分、◆からだメンテナンス30分、◇KOBA式体幹トレーニング25分、◆美容鍼お顔集中、◆美容鍼全身コース、◇シニア向け転ばない体操セット
○×4枠◆からだメンテナンス60分、◇KOBA式体幹トレーニング50分、◆美容鍼お顔集中コースしっかり、◆美容鍼全身コースしっかり

 入力してください
 

午前 :月/火/水/木/土/日/祝

午後1:日曜日のみ

午後2:月/水/木/金/土
 入力してください
 
※複数選択が可能です


4:第2希望日時

 

午前 :月/火/水/木/土/日/祝

午後1:日曜日のみ

午後2:月/水/木/金/土
 
※複数選択が可能です

5:第3希望日時

 

午前 :月/火/水/木/土/日/祝

午後1:日曜日のみ

午後2:月/水/木/金/土
 
※複数選択が可能です


6:お問い合わせ

 
※ご不明な点、ご要望などございましたら何でもお書きください


 当院の ご予約に関する注意事項 をお読みになり、ご了承ください。
 


 予約希望日時で、 予約状況表 の ○ の時間を選んでいることを確認してください。
 
【注】送信しただけでは、予約は確定しません
送信された内容を、担当者が確認し、患者様に返信することで予約が確定します。
それまで予約は確定していませんのでご注意ください。
【注】お支払い方法は現金のみとなります
クレジットカードやバーコード決済はご利用いただけません。ご了承ください。
【注】当日午前8時を過ぎてからのご予約は、お電話(043-275-5178)からお願いします
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